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肩関節周囲炎(五十肩・四十肩)

疾患別の説明

肩関節周囲炎(五十肩・四十肩での長引く痛み)

【疾患】

肩甲骨と上腕骨頭で作られる関節を肩甲上腕関節といいます。肩と腕の境目の関節です。

この疾患は40〜60歳で発症することが多く、四十肩・五十肩などとも呼ばれます。関節は骨と骨が連結する部分で靭帯や筋肉なども関わりますが、関節を包む袋があり関節包と呼ばれます。この関節包と肩周囲に存在するいくつかの滑膜などにも炎症がおきて痛みや運動制限をきたします。

痛みが激しく寒冷時や夜間に痛みが強いことが多いようです。肩以外にも手や首に放散痛(ほうさんつう:痛い場所が広がる痛み)もあります。痛みにより肩の動きが激しく制限されるため、日常生活で肩を動かして手を使うことが困難となります。

病院では鎮痛剤投与や理学療法が行われますが、炎症の沈静化を待つという形の治療になると思います。予後は良好で1年〜1年半程度で痛みは改善されます。

【評価と経過】

四十肩・五十肩など名前は違いますが、基本的に肩関節の炎症に伴う同じ疾患です。「あんたは四十肩やから私より(五十肩)まだいいよ」と時々勘違いして違うものと思い込んでいる方をみかけます。誤解です。

急性痛を伴う肩関節周囲炎は炎症が痛みの原因です。激しい痛みにより肩が動かせないという人は必ず病院受診を早く行ってください。その痛みは薬剤でなければ軽減できません。

五十肩・肩関節周囲炎という診断はよくみられる疾患です。しかし、上記の様な激しい痛みまでは無く、肩もほとんど動かせないというよりも意外と挙がるという人の方が多いです。肩の痛みがあり動かしづらいということで受診された場合は、CT・MRIなどの検査で多かれ少なかれ何らかの異常は出るものです。これにより、肩関節疾患の総称として肩関節周囲炎や五十肩の診断がつきやすいようですね。

肩関節周囲炎の(炎症が激しくない慢性痛)方の首・肩の筋肉には筋硬結や筋スパズムが存在します。元々は、関節内の炎症と筋硬結のどちらが基点となり肩関節周囲筋のスパズムを亢進させ、筋短縮を発生させているかは断定できませんが、筋短縮を改善することが一番重要であることは間違いありません。

筋硬結へ刺激を入れ反射を抑制しながらスパズムの軽減を図っていきます。スパズムの軽減がある程度安定すると、筋短縮の改善に重点を切り替えて問題筋への伸張刺激や肩甲骨の動きに働く筋への筋再教育などを実施していく必要があります。肩関節の柔軟性が改善されることで肩の動かしやすさとして実感できてきます。

激しい急性痛のある人は1〜1年半後に炎症の自然治癒で痛みは改善されますが、動かせなかった時期が長く、廃用性の筋萎縮と関節拘縮が必ず残っています。痛みが改善された後が重要であり関節周囲筋の柔軟性改善と筋力増強を行っていただきたいものです。肩関節の改善もしくは維持のための管理を行わないと、スパズムの亢進から筋短縮と進み確実に数年〜十数年後には慢性痛としての五十肩の痛みが出てくるでしょう。

【症例Aさん】男性 50歳代

1年半ほど前に左肩の痛み出現。現在も左肩関節の制限あり(屈曲150°:立位で手を体の正面に挙げていくと体と腕の角度が150°まで挙げることが可能)痛みは主に動作時に感じる。日常生活では洗髪や服を着たり脱いだりする時などで肩の痛みが特に気になるとのこと。仕事では肩を高く挙げる作業は少なく肩の痛みは無いが、仕事後は肩から背中全体の筋肉のこわばりを感じやすく、肩を痛める前に比べると疲労を強く感じる日が増加していると訴えあり。

1年半前の病院受診で肩関節周囲炎(五十肩)の診断あり、発症後から2ヵ月ほどは少し動かしても痛みが強くあった。本人の話では左肩は当時90°も挙がらない状態だったが、その後徐々に痛みと可動域は改善していき半年ほどで今と変わらない状態まで改善したということです。その後はあまり変化無く経過。現在は医療機関での治療やリハビリは終了(痛みは半年ほどでかなり軽減しその時点でリハビリも終了となる)されており慢性期の五十肩と考えられます。Aさんは仕事後の肩・背中に感じる痛みと疲労感の軽減を目的に疼元庠舎へご来店されました。

岸川:

「洗髪では手を頭の上に持っていかなくてはいけないので、肩の痛みが出やすいようですが「肩はこれ以上動かない」という範囲まで動かした最終可動域での痛みと、頭を洗っている時に感じる肩の痛みは同じですか?」

Aさん:

「今動かしてみますね?ん〜肩を動かせる最後の範囲まで挙げると肩の中辺りの痛みと肩の後ろの方が「ピリッ」と引っ張られる感じがします。骨が引っかかっているような抵抗感があり挙がらない感じがしますね。シャンプーの時はこんな感じで頭に手を持っていくのですが・・・?肩を動かしても頭を洗っている時みたいにあまり痛みは感じないですね。」

岸川:

「では、しばらくシャンプーの時と同じように頭の上で手を動かし続けてみましょうか?肩はどうですか?」

Aさん:

「あっ徐々に肩が辛くなってきました、重い感じというか?鈍い痛みですね。いつもの頭を洗う時に感じる痛みですね。」

岸川:

「頭を洗う手の動きを続けると感じる肩の痛みは、これ以上挙げられない肩の最終可動域で感じられる痛みと比較するとどうですか?肩の中の痛みと、肩の後方が引っ張られているような痛みとは違うようですね。普段感じている肩こりと他の2つの痛みは違うものですか?」

Aさん:

「そうですね、違います。2つの痛みと仕事の後に感じている肩こりや背中のこりというか疲労感は違いますね。肩を最後まで挙げた時の肩の中で感じる痛みと肩の外側から後ろ?辺りに突っ張るような痛み、洗髪をする時の肩の徐々に重くなる痛みは違いますし、肩こりもまた違う感じの痛みというか凝りを感じます。岸川さんと一緒に話していて痛みに違いがあることが実感できたような気がします。」

痛みを振り返ると痛みの出現時の動作や姿勢の違い、感じ方の違い(痛みの質)、痛みの強さの違い、痛みの部位の違いなどがあるはずです。痛みの違いがあれば、問題の違いや対策の違いなども生じてくる事は理解しやすいと思います。まずは本人がその違いを正しく実感できることは重要なことですね。

  会話の中から得られる情報と、実際にAさんに肩を動かしていただくことで得られる問題点をまとめると以下の4点が痛みを自覚される問題として考えられました。

@ 肩を最終可動域まで動かすと肩の中に(肩と上腕の境目)痛みを感じる。
A 肩を最終可動域まで動かすと肩の外側から後方辺りに(肩甲骨の外側)引っ張られるような痛みを感じる。
(@Aは服を着たり脱いだりする時に感じる痛み)
B 洗髪で手を上に挙げ続けている動作では、徐々に肩が重く感じてきて鈍い痛みが増してくる。(洗髪以外でも手を高い位置に挙げ続けると同じ痛みがでるようです)
C 仕事終わりの強いかたこりと普段からも慢性的に肩こりを感じている。

身体的な評価としては左肩周囲の筋硬化が激しく、軽く筋肉を圧迫しても表層よりカチカチに硬くなっています。肩の左右差を見ても左肩が右肩よりも高く位置し、左肩・首の筋肉が持続的に縮んでいる状態であり右肩に比べ左肩を引き上げているようです。

肩甲骨の動きも左肩は動きの滑らかさがなく肩甲骨が背骨に近い位置に保ちつづけられながら動きます。肩甲骨は肩を動かすために重要な働きをしますが、五十肩だけでなくその他にも上腕骨骨折などのギプス固定により三角巾を使用していた人などでも、痛みや固定などで肩の使用頻度(動かすことが少ない)が低下した時期を経験されている人には肩甲骨の動きが悪くなり肩が挙がり難くなっている人は多いです。

私の介助で肩を動かすと肩甲骨に付着しているインナーマッスルと言われる筋肉の短縮もあるようです。肩を回すような動作(野球の投球のように肘に捻りを加えるような動作:肘を捻ると結果的に肩を捻る動きを促します)で痛みが生じやすく、また左手で右肩を触る動作(これも肩を3次元的な動きで捻る動作が必要です)などを行っても肩の中辺りに感じる痛みと同じような痛みを感じるようです。この時に最大限動かせる範囲まで動かすと肩甲骨の後ろ辺りが引っ張られる痛みと肩関節内部の瞬間的な痛みが生じます。

左肩の最終可動域あたりで生じる肩甲骨の外側が引っ張られる痛みは棘下筋・大円筋・小円筋などの短縮の影響が強く考えられ、関節内部に瞬間的に感じる痛みは関節包・滑液胞・靭帯などの癒着や伸張性の低下と予想されます。筋肉・靭帯・関節包・滑液包の全てが基本的に柔軟性が低下し伸び難くなっていると捉えてください。

シャンプーの動作を続けていると肩と首の付け根辺りに持続的な重い辛い感じが増してきて痛みになるようですが、これは僧帽筋という筋肉が(肩の表面で触れる大きな筋肉で皆さんが肩もみをする時につまむ筋肉です)影響しているようですが、動作中に肩関節近くの僧帽筋へ圧迫を加えても痛みがあまり増強されませんし、本人も押されている部分の痛みは無いと言われます。首の筋肉が付着する肩甲骨の上角と言われる部分の近く(首と体の境目辺りで首の付け根のすぐ横にある突起のような骨がありますよね?肩の筋肉を押すと筋肉内にコリコリと触れる突起で硬いしこりのようにも触れます)の圧迫に対して「あっそれですね痛い筋肉は!」という確認が得られました。洗髪などをしている時に感じる持続的な痛みは首の筋肉(肩甲挙筋・頭板状筋など)と僧帽筋上部線維の一部の筋肉(首に近い部分)が影響しているようです。

肩甲骨内側の筋肉も硬化および硬結もいくつか目立ちますので、普段の肩こりにはこの部位が影響していると予想されます。

※肩の動きは鎖骨などの影響も考える必要がありますが、文章があまり細かくならない様に省略しています。

 左肩の痛み原因は大きく@AとBCの2つに分けることができます。
@Aの2つは肩関節周囲の筋肉・靭帯・関節包・滑液包の柔軟性・伸張性低下が影響しており、肩を最終可動域まで動かすと最終可動域近くで肩甲骨外側の突っ張る痛みと関節内部の痛みが誘発されます。Aさんの場合は1年半前の肩関節周囲炎による痛みで長期間の肩関節の使用頻度が低下し、持続する痛み刺激による反射の悪循環も続くため上記の筋組織などには縮めという反応が持続し筋短縮を起こします。長期間の不動による関節包・滑液包・靭帯の萎縮や癒着などの問題が生じます。

  単純に考えると左肩周囲の筋肉・靭帯・関節包・滑液包の柔軟性・伸張性低下によりこれらの組織が適切に伸びないということです。伸びなくなった組織が肩の動きを制限していますし、伸ばされることで組織を壊す刺激(古くなった硬いゴムが切れやすい状態をイメージしてください)が加わるので痛みも生じます。基本的な最も大切な対策としてはこれらの組織が伸びやすく(伸張性の改善)なるよう改善していくことが望ましいことは皆さんにもイメージ出来ると思います。

  BCは肩甲骨内側(肩甲骨と背骨の間)の筋肉が硬化しているため、持続的な筋肉の使用に耐え切れないという持久力不足が考えられます。筋肉は基本的に酸素不足状態が増強されると痛みが誘発されるのですが、Aさんの肩甲骨内側の筋肉は肩関節周囲炎の炎症による痛みの強い時期(Aさんは発症後から2ヵ月間ほどが安静時などでも痛みが気になる期間だったそうです)に使用頻度が低下しており局所的な廃用性症候群の状態で筋肉が細く硬くなり(萎縮)持久力や最大筋力も低下した状態です。持続する痛み刺激による反射の悪循環も続くため、直接の炎症部位ではありませんが肩甲骨内側の筋肉にも縮めという命令が続きます。すると筋肉が短く維持されるようになり短縮が起きます、この結果として肩甲骨内側の筋短縮により左肩甲骨は普段から脊柱側に引き付けられた状態を維持しますし、肩を動かす時も肩甲骨を背骨に引き付けたまま柔らかい動きが出来ません。

  肩甲骨内側の筋肉と肩甲骨上角に付着する首の筋肉が短く(短縮)なり硬い状態を保っていますから、筋肉が硬いという状態は毛細血管が軽い圧迫を受けており血流不良の状態が続いています。筋肉内の小さい血管が圧迫され血液の流れが悪くなるので、普段から酸素不足の状態が維持されているということです。洗髪動作を思い出して見ましょう?頭に手を持っていきゴシゴシと髪の毛や頭皮を洗いますがその時は首や肩の筋肉(首の近くなどを触ると硬くなると思います)に力が入っていると思います。洗髪動作では手を挙げ肘も高い位置に保ち続けることが必用なので、指先を自由に動かすためには肩の固定性がしっかりしていないと不可能なのです。

肩の固定性維持のために肩周囲筋の持続的な力発揮が必要ですが、Aさんの首の筋肉(肩甲挙筋・頭板状筋など)と僧帽筋上部線維の一部の筋肉(首に近い部分)が普段より硬くなってしまっている状態です。筋肉は普段から硬い状態で維持されているために、短い時間の洗髪動作でも持続的な収縮(縮み続ける)を行うので、血流不足が促進され酸素不足により「重たいような」「だるいような」などと表現される疲労感や鈍い痛みが増強してきます。問題筋の柔らかさ(硬さの改善)と持久力の改善が大切なことがイメージできてきます。

 Aさんの五十肩における肩関節周囲の問題としては筋肉・靭帯・関節包・滑液包の柔軟性・伸張性低下であり、これらの原因で左肩関節は関節拘縮(関節が硬くなり動かせる範囲が狭くなる)と呼ばれる状態であることが分かります。病院に勤務する理学療法士ならAさんの様な慢性期の五十肩で1年半の期間を経過している関節拘縮の明らかな改善というのは非常に困難であることは容易に想像できます。

この期間(慢性期)の拘縮改善に向けての重要なポイントは専門家の技術ではなく本人の継続される努力にあります。Aさんが何を求めているのか?どのような問題の変化を期待されているのか?明らかな間違った知識による誤解がないか?を詳しく知る必要があります。その上でAさんと私の共通の目標を明確化(可能性の高いものを設定)して、そのためのプログラムを検討し実施していくことが大切です。

岸川:

「肩の痛みをお聞きしましたが、問題点を大きく4つに分けることができました。Aさんはこの痛みの感じ方により困っている痛みとして順番をつけると、どの様な順番になりますか?」

Aさん:

「そうですね・・・?仕事終わりに感じる強い肩こりが一番気になりますかね?肩こりは毎日のように感じているのですが仕事終わりから感じる肩こりは強く感じるので辛いですね、これが一番何とかしたい痛みですかね〜。服を着たり脱いだりする時の痛みも気になりますし、服によっては時間がかかるので関節の中で感じる痛みと肩甲骨の外側の痛み、これが2番目ですかね?
お風呂でシャンプーをする時の肩の痛みも気になりますが、シャンプーしている時だけですし痛いというよりも重い感じなので、まあ〜我慢できるしこの痛みが一番下ですかね?」

岸川:

「それではAさんが何とか痛みを減らしたいと考えている順番はC→@A→Bということでよろしいですか?」

Aさん:

「そうですね。病院で理学療法士さんに肩を動かす訓練をしていただきましたし、その後整体やカイロにも通ってみたのですが、やってもらった後は少しいいのですが、すぐに戻るので肩はこれ以上動くようにはならないと思って諦めています。痛みが少し楽になればと考えています。」

 Aさんの自覚症状としては仕事後の強い肩こり・普段の肩こりによる問題が大きいようです。しかし、なぜ疼元庠舎へご来店されたのでしょう?Aさんは整体・カイロなどにも通われてるのに?疼元庠舎へご来店されるに至った理由に、慢性痛の方でドクターショッピングに陥る一つの原因となる考えが存在しています。

  これは病院などのリハビリ現場でも理学療法士が特に気をつけないといけない部分で、多くの患者さんの考え方には、医療者への依存を強める考えが基本的に存在していますので、これをリハビリ開始時期より対処していかなくてはいけません。

  もちろん医療機関での治療が終了されていますが、疼元庠舎でサポートする以上はAさん自身の継続される努力が最も重要なので、この点に私は最大限の注意払います。

岸川:

「リハビリはどの様な内容でしたか?左肩に対してはどの様な説明を受けましたか?」

Aさん:

「痛みの強い時は理学療法士さんが手を持って左肩を動かす訓練や、軽いマッサージなどをされていました。痛みが減ってきてからは重りなどを使って肩の筋肉を鍛える運動やストレッチなどを指導されました。
痛みも減って半年過ぎたくらいの時期に、お医者さんからこれ以上の肩の可動域改善は難しいし痛みもだいぶ治まったのでリハビリは一旦終了しましょうということでリハビリは終了しました。」

岸川:

「整体・カイロなどにも通われたようですが、どの様なことをしていましたか?リハビリを病院で行っていた頃と比べて効果は何かでましたか?」

Aさん:

「ベッドに横になり肩とか腰(骨盤)を動かしてもらったり、マッサージしてもらったりしていました。気持ちよかったですが特に肩が動くようになったわけでもありませんし、仕事後の肩こりが楽になったわけでもありません。別に変わらなかったというのが感想です。」

岸川:

「今回なぜ疼元庠舎へご来店いただけたのでしょうか?」

Aさん:

「インターネットで何かいい治療法が無いかと探していたら疼元庠舎のHPを見つけました。前から自分でも左肩の筋肉が硬くなっているから左肩が動かないと思っていました。いろいろHPには書いてあって「そうそう」と思う内容も多かったので予約をしました。写真でも特殊な器械だったのでこの器械で硬い筋肉をギューと押してもらえば、少しは柔らかくなり痛みも肩の動きも今より良くなるのでは?と思い期待してきました。」

 このAさんの話から問題点が浮き彫りになってきます。この様な考えを基にしている人はいろんな病院を回るドクターショッピングになったり、慢性痛では2〜3日に1回の間隔で整体・カイロ・マッサージに通いつめ、いよいよ依存が強くなった人は効果の無い気孔や宗教(変な効き目の無い薬や独自の施術?)などまで信じて通い続ける人がいらっしゃいます。

  Aさんは仕事後の強い肩こりはありますが、まだ自制内で痛みをコントロールできている状態であり依存性はそれほど高くないようです。しかしお話の内容から基本的な考え方に依存を強める考え方が存在していますので、この辺りの修正が出来ていないということは残念ですがリハビリをしていた理学療法士の説明不足が影響していると考えられます。

  患者さんとのリハビリで大切なのは、患者様が如何に自分の疾患について正しく認識され冷静な視点を持てるように上手くサポートすることです。これを早期より努力し続けることで次第に患者様の能動性は高められ患者様が主役のリハビリが継続できるようになって来ると思います。決して高度な理学療法技術(徒手技術なども含めて)を提供することが理学療法士の大切な仕事ではないと思います。

岸川:

「五十肩は炎症が肩関節に生じることで痛みを発生させます。Aさんの左肩がすごく痛かった時期は炎症が主な痛みの原因だったため、左肩を少し動かした時や安静時でも痛みがあったと思います。その時の痛みと痛みが軽減し始めてからの痛み(発症から半年後)の強さはどのように違いましたか?」

Aさん:

「半年ほど経過した時は最初の強い痛みが減っていましたね。最初は寝ているだけでも痛みがありましたから・・・。痛みが減り始めてからは今感じている痛みとほとんど同じ感じです。あまり変わってない気がします。」

岸川:

「なぜ、リハビリが終了した後も整体やカイロなどに通われていたのですか?」

Aさん:

「左肩の動きが悪いのと、仕事後の肩こりが強かったので何とかならないかな?と思っていろいろ試していました。肩を治すのに私に合った治療や施術などが何かあるのではと考えて、いくつか試してみようと思いいろんな所に通ってみました。」

岸川:

「リハビリを行っていた期間から現在まで、自宅などでAさん自身が行っていた取り組みはありますか?」

Aさん:

「痛みが減り始めてからはストレッチなどをするように言われて自宅で少しやっていました、痛みも動きも変わらないのですぐにやらなくなってしまいました。整体やカイロに通っていたので、今は特に何もしていないですね。」

 Aさんの考えには、誰かに左肩を動かしてもらったり、揉んでもらったりすることが左肩の改善には重要だという認識が強いようです。何か違う技術を行うことで自分の体に合えば明らかな好転が期待できるかも?という認識を持たれているようです。

  果たしてそうでしょうか?もう一度Aさんの左肩の状態を考えて見ましょう!

 肩関節周囲炎の発症にて急性痛の時期を経過されており、2〜3ヵ月間は痛みが強く肩の動きは狭い範囲に止められていました。この急性痛の時期を経過した後に痛みは軽減してくるのですが、長期間の使用頻度の低下により関節拘縮が左肩には生じてきます。

 痛み刺激の持続による反射で肩周囲の筋に長期間のスパズム(攣縮)を生じさせ、長期に及ぶと筋肉の短縮へと進行させます。もちろん使用頻度の低下は肩関節周囲筋の廃用症候群を生じさせ筋肉は細く(萎縮)させますし、肩関節周囲に付着する筋・腱の移行部や靭帯などではコラーゲン線維の走行も乱れて伸張性を明らかに低下させます。関節包や滑液包なども癒着などを起こすので肩関節の滑らかな動きを大きく阻害するでしょう。

 この様にAさんの左肩は関節拘縮という問題が生じており、この拘縮改善は肩の動きと痛みの軽減に大きく関わるポイントです。肩関節周囲にある筋肉・靭帯・関節包・滑液包の柔軟性と伸張性の改善が一番のポイントであり、この結果として肩甲骨の動きが改善し肩の動きも改善してきます。

では・・・この柔軟性や伸張性が理学療法(理学療法士の手を使って直接行うリハビリ)や民間療法(整体・カイロ・マッサージなど)で改善出来るのか?というのが重要ではないでしょうか?

Aさんは肩関節周囲炎の発症から1年半ほどが経過しています・・・・
慢性痛になり長期間の不動が続いている肩の関節拘縮は理学療法・民間療法だけ(Aさんが何かの技術を受けるという依存的な姿勢のみ)では間違いなく明らかな改善は不可能です。私の経験から99%無理と言っていいほどです。

  一度硬くなった筋肉(短縮の目立つ筋)を第3者から見ても明らかに変化したと分かるくらい柔らかく・伸びやすく改善するということは並大抵の努力では不可能です。五十肩後の方でリハ開始時はかなり拘縮の影響が少ない状態で、自己努力(運動やストレッチの継続)を続けている人でも拘縮の改善はわずかなものに止まることが多いのです。

  五十肩による肩関節の拘縮に対してAさんの会話にも出てきていますし、Aさんもすでに何度も体験されています。

 「肩を触ってもらった時は動かしやすくなり痛みも楽になるけど、すぐに戻るのですよね?その時だけで結局はあまり変わらない気がします・・・私の肩には効きませんでした」
この様な内容の発言はAさんだけでなく、その他にも多くの五十肩の人からもよく聞かれる内容です。特に病院や民間療法を転々としているドクターショッピングの方では非常に目立つ言動です。

 自分の肩の問題に対してこの様に考えている人は、何か特殊な技術を受けることで大きく改善するかも?という間違った考えが基本にあります。問題の理解が正しく出来ていないし、正しい知識も不足しているので誤解されていることが言葉から読み取れます。

「この水は健康によい効果がありますよ」
?水は水でしかありません。上手いか不味いかの違いだけです。
「この薬(高額で売られる効果の無い宗教がらみの薬)は癌に効果がありますよ」
?癌に効果があるなら未承認薬な分けがありません。

  「薬局のポスター広告に肩の痛みや膝の痛みに効果がありますよと書いてある市販薬」
?なぜ病院で薬を処方されているのに、薬局で一般向け市販薬(医師の処方のいらない効果の弱い薬)をわざわざ買うのでしょうか?
「自分の五十肩に合う治療法があり、それを受けると治るのでは」
?風邪を引いた時の風邪薬を飲んで数日で治るイメージと同じで、拘縮を起こしている肩が何かの技術(民間療法)でパッと風邪が治るように簡単に治るイメージを持つのでしょう?

・ ・・同じですよね。依存的な思考が強いと「怪我=誰かに治してもらう」という信念が基本にあります。問題の意味を正しく理解されていないので、この様な依存の強い人はリハビリでもスポーツジムでも運動などの継続的な取り組みが出来ない(運動後の軽い筋肉痛でも痛みが増したと訴え運動継続を拒否する)のですぐに途中で挫折してしまう人が多いようです。

  問題の原因がいつしか自分の体ではなく、自分の考え方により苦悩や不安を増強させ、痛みなどを過剰に捉えたり小さな痛みにまで執着させたりしてしまう原因にもなります。依存的な思考は五十肩の人やその他の慢性痛の人達にもよく見られる問題点です。この依存的思考の変換が出来ない人では、結局は何をやっても好転しないことが多いですね・・・

「あそこの整体に行ったけど肩が治らなかった」「リハビリで肩を動かす運動をしていたけど、それ以外は家では運動は全くしていません」
当たり前です。自己努力が無いのに慢性期の肩の問題が好転することはありえません。 

  理学療法士によるリハビリでは筋肉をマッサージしたり関節を動かしたりという技術を患者様に行います。肩関節周囲の筋・靭帯・関節包・滑液包などの弛緩が目的になります。時間をかけて肩の周りの筋肉を緩めて動かしやすく状態を整えるのですが、この時点で問題筋が適切に弛緩させることが出来れば痛みは一時的に軽減し動きもよくなります。理学療法の技術や民間療法で一時的に痛みが和らぐことは特別なことでもありません。

しかし、関節拘縮の状態が強く筋硬化の激しい人(問題筋の短縮が明らかな人)ほどその効果は一時的なものであり持続できません。理学療法・民間療法など、どんな徒手技術や鍼や物理療法機器まで、なんであろうがそれだけでは効果は1日もてばいい方ですね。

Aさんや五十肩の人に存在する問題は、肩周囲筋は長期間の使用頻度の低下により局所的な廃用症候群の状態ですから筋・腱・靭帯などは特に短縮しており、その改善には運動を継続し組織を少しずつ壊しながら再生させていく取り組みが必要になります。伸ばされる刺激をたくさん繰り返していかないと筋線維の節目(短縮した筋節は正常時より数が減少しています)の数は増加しませんし伸張性は改善されません。

  相撲部屋に入ったばかりの新弟子の股割り訓練や、バレリーナや体操関連の柔軟性を必要とする選手もかなりの時間を柔軟維持にトレーニング時間を割きます。股関節をマッサージしたり骨盤や股関節をキュッキュッと動かしたからと言って、180°近い股割が出来るようになるのでは?と考える人はいないと思います。理学療法や民間療法の人間が自分の手を使って行う技術で簡単に筋肉や靭帯が柔らかくなるなら、世の中に五十肩の拘縮は存在していないでしょうし体の硬い人(前屈で床に手がつかないという人)も存在していないはずです?

  新弟子の股割り出来ない股関節の問題も、20歳を過ぎた大人が子供に比べると体が硬く腰が反れない曲げられない、Aさんや五十肩後の人にみられる肩関節の硬さも・・・・

  みんな一緒なのですね!程度の差はありますが関節の拘縮なのですから、コツコツと運動やストレッチを繰り返し長期間継続していかないと問題の安定した改善は見込めないものなのです。体操選手もバレリーナも関取も、みんなコツコツ継続しているのですから。

  ここが最大のポイントです!Aさんや五十肩の人だけが「楽に気持ちよく」マッサージや関節を動かす技術・鍼などを受けるだけで肩の動きがよくなるはずが無いですよね?スポーツ選手よりも筋肉は硬化し短縮を起こしているのですから。毎日たった10分〜20分ストレッチをしてもなかなか変化は出ないはずですよね?依存的な考えで他人に「なんとかしてください」ではその時だけ楽になったで終わるのが当たり前なのです。

  だから皆さん自身の日々の努力と継続が最も重要であり、最も効果のある治療とも言えるのではないでしょうか?ここはぜひ多くの方に誤解なく理解していただきたいと思いますし、また新人の理学療法士さんではこの部分を患者様と初期のリハ開始時期より共通認識に出来るよう繰り返し説明し話し合っていただきたいと思います。

  あくまでも理学療法や民間療法の技術は動きを誘発しやすくして、皆さんの運動をサポートする補助技術であることを正しく理解してください。

  この〇〇療法で根本から治します!何回来ると治りますよ!と自身満々に言っている人
は?皆さんを依存させて儲けたい人達であり困ったものです。

  Aさんとは、疼元庠舎にご来店いただいた初回からこの様な内容の話をして、問題解決のために最も必用なものは自身による継続だという認識をもっていただくよう努力しました。

長くなったのでもう一度、Aさんの問題点を見てみましょう!

@ 肩を最終可動域まで動かすと肩の中に(肩と上腕の境目)痛みを感じる。
A 肩を最終可動域まで動かすと肩の外側から後方辺りに(肩甲骨の外側)引っ張られるような痛みを感じる。
(@Aは服を着たり脱いだりする時に感じる痛み)
B 洗髪で手を上に挙げ続けている動作では、徐々に肩が重く感じてきて鈍い痛みが増してくる。(洗髪以外でも手を高い位置に挙げ続けると同じ痛みがでるようです)
C 仕事終わりの強いかたこりと普段からも慢性的に肩こりを感じている。

自覚症状としての問題はC→@A→Bの順番でした。

Cの問題は仕事終わりの増強する肩こりですが、Aさんは五十肩になる以前から肩こりが慢性的にあったようです。肩甲骨内側の筋に硬結(一般的に言われる筋肉内に触れるしこり)が数箇所あり、これが持続的なスパズム(持続的に緊張しやすい状態)を起こしていたため慢性的な肩こりの原因の一つになっていたと考えられます。

  肩甲骨内側を中心に、肩こりに影響している筋肉の硬化を安定的に軽減させる必要があります。Aさんの肩の筋肉を触ると表層よりカチカチに硬く触れて、弾力性・柔軟性が明らかに低下している状態です。例えて言うと皆さんの腕を机の上に乗せて力を抜いた状態で触るとすごく腕の筋肉は柔らかくつまめると思いますが、「ギュッ」と握りこぶしを作って腕を触ると筋肉は硬いと思います。この様にAさんの肩周囲筋が常に硬く、肩の筋肉はうつ伏せになってもらって、重力の影響も少なく力が抜けるはずの姿勢でも力が抜け切れていない状態を常に維持している状態です。

  この普段から続いている筋肉の硬化に対しては直接筋肉に刺激を加えていくことで、その人で可能な範囲の改善を目指して(年齢や筋短縮などの状態の違いにより、改善出来る範囲は個人差が出ます)安定した筋肉の弛緩状態を維持していかなくてはいけません。筋肉の安定的な硬化軽減と筋硬結の形状を可能な範囲小さく維持することで、弛緩した状態の持続が見られてきます。すると慢性的な肩こりと仕事後の肩こりの強さは段階的に軽減してくることが期待できます。

  五十肩後の拘縮を伴うような場合は高度な技術がいりますので、なるべく按摩マッサージ指圧師の国家資格をもたれている人が在籍しているマッサージ店をご利用されるとよいと思います。疼元庠舎ではバイブレーション器械で問題筋を弛緩させて行きました。

  Aさんは3ヶ月間ほど2週に1回の間隔でご来店いただき、問題筋の案的的な弛緩がある程度見られるようになりました。開始から2〜3回目までは肩の筋肉の硬化も激しく、刺激に対して敏感な部分(軽く圧迫されても痛みが誘発される部分)が多かったのですが、開始から3ヵ月が経過した頃には肩こりや仕事後の強い肩こりはかなり軽減していました。

  しかし、感覚としての痛みを肩周囲筋の弛緩によりある程度コントロールすることはそれほど難しいことではありません。整骨院・鍼・マッサージに通い肩の調整を整えてもらうと、ある程度痛みが楽になる人は非常に多いと思います。しかし、その先の安定した痛み軽減効果はこれらの技術を受けるだけでは結果が伸びないので、その後も悩んでドクターショッピングになっている人は以外に多いですよね?

何が足りないかというと?問題の部位を表面的に調整しているだけなので、その先の肩関節のよい動きを誘発し動きの滑らかさを作っていくトレーニングが不足しているのです。一般的な単純な肩こりの要因としても肩周囲筋の生活内での使用頻度の低下(運動不足)が影響しますから、Aさんも@Aの痛みによる生活内での肩の使用頻度の低下による影響があり、肩こりの要因として@Aの肩を動かすと痛い、肩の動きの悪さは慢性的な肩こりと仕事後の肩こりの増強しやすい原因の一つとして影響しているのです。

このため。Cの肩の痛みやこりの症状軽減には弛緩を促す技術的なサポートだけよりも運動による@Aへの対策を継続していくと、より高いレベルでCの症状は緩和される可能性が高いのです。

  @Aにはインナーマッスルや靭帯・関節包・滑液包などの短縮や癒着が直接痛み誘発の原因となっています。最終可動域でこれらが引っ張られることで痛みを誘発します。例えば指を反って行くと個々により痛みの出る場所が違いますよね?ある人は「大丈夫?」とびっくりするくらい反って初めて痛いという人もいますし、あまり反れていない状態ですぐに痛みが誘発される人もいます。靭帯や筋肉などの硬さの違いが大きく動かしても痛いか痛く無いかの違いとして見られますが、@Aは短縮や癒着が原因ですからこれらの伸張性の向上が肩関節の可動域拡大(大きく動かしても痛みや突っ張りを感じない)を改善させます。これは何度も言いますが鍼・マッサージ・関節を動かす技術では安定的な改善は不可能なものです。

左肩関節を対象にとした運動を継続し、肩甲骨周囲筋の伸張性向上と肩甲上腕関節近くの靭帯・滑液包や関節包の伸張性向上を目的に、これらの組織に運動を使い繰り返し伸張刺激を加えていくことで肩甲骨の動きや肩甲上腕関節の動きが自然と少しずつ拡大していきます。継続しても少しずつしか変化の望めない部分ですから、最低でも半年〜1年は長期的な目標で継続していくことが本人には求められます。

  また、Aさんは背中全体の脊柱起立筋郡も非常に硬化が目立ち、体幹の回旋動作(胴体を捻る動作)に制限が強くみられます。腰から上腕骨を繋いでいる広背筋の短縮の影響も強く、体を捻る運動では肩の痛みを誘発しています。肩甲骨周囲のインナーマッスルだけでなく、背中の表層にある大きな広背筋も肩の動きの制限に関わっているということです。一つの関節の動きであっても他のいろんな関節が連動して上手く動くから、滑らかな動きが実現できます。このため。@Aの改善目的に継続していく運動は肩の運動をイメージするだけでなく体幹(胴体部分)の動きも滑らかさが向上していくようプログラムを作成することが求められました。Aさんだけでなく他の五十肩後の人にも共通することですが、肩の動きの悪さには肩だけが問題ではなくなっていることが非常に多いようです。

  Aさんは2ヶ月目(3回目)のご来店時には普段の肩こりと仕事後の肩こりが軽減してきている実感がありました、また自宅での運動などにより(自分で行うストレッチや体操などの宿題を出していました)徐々に肩の動きが向上してきていたので、疼元庠舎でも自重や重力などを利用して肩の問題部位へ負荷を掛けながらのトレーニングを取り組んでいきました。終動負荷でのトレーニングは痛みや筋短縮を伴う人には負担が大きく出すぎる場合があります。負荷量が大き過ぎると痛みの増強や筋肉の緊張亢進を招きますので注意が必要です。運動をしながら体の変化に注意し、運動後に肩を動かすと重くなるような体感が増す負荷量や動作は行わないことがポイントです。

  長期的な取り組みが必用になるので目標設定も大切です。Aさんと今後の目標を話し合いましたが、何が出来るようになるという目標で動作での実現可能な具体的目標を立てるというのが基本ではあると思いますが、これは本人の自己効力感(能動性)がきちんと確立してから高度な動きの目標設定としないと、途中挫折するきっかけにもなってもしまいます。初期の目標は具体的な動作目標はなるべく立てずに、まずは今動かせる範囲の動きの滑らかさや楽に動かせるという体感を得られる状態を目標に据えることが重要です。このために必用な簡単な継続しやすい運動から積み重ねて行きます。本人には運動を継続することで徐々に見られる体の変化を実感していただきながら、目標設定は段階的にステップアップしていき、本人が継続出来ることを最も重要視した内容のプログラムを展開することが大切だと思います。

  運動は継続されないと何も意味がありませんし、また継続されないということはAさんには肩の問題と対策の正しい情報を上手く説明できていないということになります。運動をしないで依存的な思考で改善を求める姿勢を作ってしまうと、今後のAさんの肩の痛みや動きの改善は完全に止めることになってしまうので、この点はご来店の度に話し合っていきました。

  Aさんは3ヶ月を経過してからは運動量も増加し、逆に肩こりなどの症状は軽減してきていますので、筋弛緩にかける時間を減らし疼元庠舎でも運動の時間を増加しています。現在は半年が経過し少しずつではありますが、わずかな可動域の改善(160°〜165°ほど肩の挙上が可能)と可動域内の動きの容易さや滑らかさは向上してきています。Aさんの日々行われる継続した努力のたまものだと思います。毎日1時間は運動を継続されています。

  疼元庠舎にご来店いただき半年が経過し、Bの首・肩甲骨内側の筋肉も安定した弛緩がある程度保てていますので、持久力強化を中心とした局所的なトレーニングも合わせて継続しています。

今回Aさんは医療機関での治療も終了し、1年半ほど経過して疼元庠舎へご来店いただきました。五十肩では初期の急性痛の強い時期は動かすことは困難で、理学療法士のサポートが非常に大きいのですが、痛みが軽減し始めてからは本人の努力が間違いなく最も有効な治療になります。
発症から長期間を経過した現在のAさんも、急性痛が軽減し始めた頃のAさんも基本的な対策は変わりありません。早期より適切に可能な範囲での筋肉の弛緩維持、可動域制限を強くさせないための肩の動きを誘発する努力・継続する努力を確立できるかがポイントだと思います。

  患者様が依存的な思考に支配されないために、理学療法士の努力・患者様の努力の両方が求められているのだと思います。双方が共に技術を与える・受けるということが重要と考えないようになれた時に、初めて前向きな取り組みが出来てよい結果が見られるようになるかもしれませんね。

  疼元庠舎でも、Aさんの様に医療機関での治療やリハビリが終了された慢性期の五十肩で困っている人達を対象に、お客様自身の運動による健康作りのためのサポートやプログラム作りを上手く行えるように今後も私自身もマネージメントを勉強していきたいと思います。

 

【慢性痛対策】

肩の慢性痛と可動域制限のある人は、五十肩に限らず以前に肩関節周囲筋を痛めて数年以上経過している人などには多くみられます。

肩周囲筋のスパズム→筋硬化→筋短縮と進むのですが、肩周囲筋の硬化が激しい方が多いですね。筋筋膜痛症候群(一般的な肩こり)の初期の段階の人と比べると、重力がかからない姿勢(筋肉が緩む姿勢)でも、かなりのスパズムにより筋肉を触っても「カチカチと硬い」ような感触です。

この様な慢性的な肩周囲筋の硬化はそう簡単には軽減できません。筋肉への直接刺激でなければ筋硬化に対して何の変化も起きてきません。慢性痛が強い状態では筋硬化も激しく、整体・カイロなどの関節を動かす技術は全く役に立たないでしょう。

肩関節を動かしていない時は痛みがさほどないのですが、手を挙げるような動作をすると、肩関節周囲筋に伸張刺激が入ります。肩周囲筋の伸張性が著しく低下しているので、この伸張刺激に強い痛みを出します。

筋硬化をある程度まで安定させていかないと、ストレッチ等での持続伸張を行っても筋肉の伸張性は変化しにくいようです。また、安定的な伸張性の向上にはエクササイズが一番効果を発揮します。伸張性を向上させるための適切な運動をみなさんが継続することが、一番大切な対処法であることは間違いありません。

筋硬化の改善と肩甲骨の運動性向上はある程度までは専門家の適切な処置が必要ですので、無闇に自己流で筋肉を鍛えたり、過剰なストレッチをしないようにお願いします。


痛み緩和教室
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