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変形性膝関節症

疾患別の説明

膝の痛み(歩く・立つ・座る・動く・膝を曲げる・膝を伸す)

【疾患】

中年から高齢者に多い膝の変形疾患です。関節を構成する骨の軟骨部分が磨耗したり、逆に骨が不自然に修復されたりします。この結果、膝関節が変形し関節拘縮をきたします。

外傷や急性炎症に伴い急性発症するものと、明らかな原因の無い状態で長い期間をかけて慢性に進行するものとの2つがあります。

多くが膝関節の内側に変形が生じるためにO脚を呈します。変形の激しくなったものは手術により高位脛骨骨切り術や人工関節置換術などが必要となります。

関節破壊が激しいために膝関節の隙間が減少(関節裂隙の狭小化)し関節の動きを制限してしまいます。また、膝関節では炎症によるスパズムの亢進による筋硬化も進むため、関節裂隙の狭小化による骨由来の関節可動域制限に合わせて、筋硬化や筋短縮に伴う筋肉の影響による可動域制限も生じます。

安静時の痛みはなく、歩行や椅子などから立ち上がる時などの運動時に膝の痛みを感じます。若い人では走った時や階段の昇降など、普段の動きに比べて膝関節への負荷が大きい場合に痛みを感じます。

【評価と経過】

急性炎症により激しい疼痛を伴う変形性膝関節症は、病院への入院を必要とすることは多いです。急性期は痛みが激しく薬剤による疼痛コントロールが中心です。中高年に多いこともあり、臥床期間による廃用性の筋萎縮などがみられます。

慢性経過の場合は、仕事の中で膝を酷使した時・軽い転倒による膝の打撲など、何らかの要因が引き金になり痛みが出現して受診される方は多いです。また、高齢者では普段の生活の中で外傷などは無いが最近痛みが出てきた、体調を崩して(風邪をこじらせて)しばらく入院していたら歩くと膝が痛くなったなどの経過で受診される方も多いようです。

慢性経過の方は痛みという感覚は感じていませんが、若い時期より変形は徐々に進行してきています。しかし、痛みを伴わないために昔から膝が悪いという認識が無く、「痛みが出た日=膝が悪くなった日」という認識の方が多く見受けられます。

慢性経過では関節変形も激しく膝周囲筋の筋萎縮と筋短縮がみられます。この筋肉の柔軟性を向上させることで、痛みの軽減や可動域の改善が図れます。長い期間痛みは無かったのですが関節変形は確実に進んでいることから、慢性経過の方のO脚を大きく改善することは不可能な状態です。

20〜40歳代のO脚の方は、関節破壊が少ない(個人差あり)こともあり、膝周囲筋の改善(マッサージや整体)で一時的にO脚を改善することが可能です。しかし、あくまでも一時的な筋肉の弛緩であるために、筋スパズムは再度亢進してきます。整体でのO脚矯正では1日維持できれば良い方です。

日常生活で繰り返される動作や生活習慣の問題などが原因し、大腿内側の筋にスパズム→筋短縮→関節可動域制限と進み、膝関節の加重点が正常な位置から不適切な位置へ変わります。

一部(関節内側)への持続加重により関節破壊が進むことからも、歩行動作における問題点や腰や股関節などを含めた全体的な柔軟性の改善までを行わなければ、安定的なO脚改善にはいたりません。持続的な反射が影響しているものに対して一過性のアプローチでは意味は無いでしょうね。

長期目標を立て計画した運動などを継続していく対処法でなければいけないのです。注射やO脚矯正が主役でなく、皆さんの努力が一番の治療法であることは間違いありません。

膝周囲筋の柔軟性向上と筋力・持久力強化を中心に進め、痛み軽減に伴い腰・股関節の柔軟性改善を図ることで、さらに痛み軽減や歩行動作の改善へ繋がるでしょう。この疾患の方に多い特徴として適正な運動量の調整が出来ずに(運動量が多い・運動方法が不適切)痛みが増強される人が多いことです。自己流や素人同然のアドバイスを元にした運動には十分気をつけてください。

【症例Aさん】

変形性膝関節症(右膝)の診断にて理学療法開始。

《Aさん》
「十年ほど前より右膝の痛みがありました。膝も見て分かるように変形していますし、いくつか病院も回りました。膝の手術をしないと改善はできないとお医者さんからも何度も言われたのですが、手術はしたくないのでそのままにしていました。」

Aさんは正面から見ると明らかにO脚で、特に右の膝関節変形が激しい状態です。専門的にはFTAが何度とか筋力はとか・・・評価の話も必要なのですが、皆さんはAさんを正面から見たら右足の大腿・膝・下腿のラインが、膝を中心に軽く「くの字」に変形しているように見える変形とイメージしてください。正常な人ではほぼ真直ぐなラインだと思います。

膝の変形は激しいので、もちろん膝の曲げ伸ばしも制限があります。足の長さも左右差は約2cm存在しています。

一本杖での歩行です。歩行スピードも遅いので約5分ほどの連続歩行(約200〜300m)で痛みが強く増して歩けなくなるということです。歩容は両膝を突っ張った状態(膝ロック)に膝を伸ばして歩いています。このために歩容はぎこちなくロボットが歩くような状態で余計に一つ一つの動きに無駄な力が使用されているという状態です。

※膝を突っ張るというのは膝をロックしていると言います。例として皆さんでも背筋を伸ばした正しい立位姿勢を取ってみてください。その位置からお尻だけを後ろに少し突き出しながら重心を踵に移していくと自然と膝がピンと張ってくるのを感じると思います。

この膝を突っ張らせた状態が膝ロックです。だれでも仕事や電車やバスなどで長時間の立ちっ放しなどにより下肢が疲れてくると膝ロックした姿勢を自然と行っています。体重や姿勢維持を主に骨で支えている状態ですから、筋の活動が少ないので疲れた時の代償動作としてよく見られます。四つ這い姿勢でも肘をピンと張ると楽ですよね?それと同じです。 

Aさんは一人暮らしです。現在一本杖で約5分ほどは歩行も可能であり、車を運転しているので、買い物なども自分で出来ています。

《Aさん》
「車を使えているので生活できています。田舎なので車が無いと動けないから困りますね。運転の時は膝に痛みはありません。歩く時と立ったり座ったりが一番痛くて困ります。右足が短いということで以前に踵の高い靴も病院で作ったのですが、履いても履かなくても痛みは変わらないので今は履いていません。」

Aさんの生活行動から歩行の維持及び改善は重要課題であることが理解できます。膝関節の評価から、理学療法士として明らかな変形の改善は不可能であることが経験より判断されます。

膝を曲げたり伸ばしたり動かしてみると、その最終可動域でカチッと骨と骨のぶつかりによる抵抗があり、骨の衝突で可動域が制限されています。ということは、現在の膝の曲げ伸ばしで動かせる膝関節の可動域以上は改善が困難であると考えます。可動域の改善を目的にするのであれば手術の適応です。Aさんは現在の歩きが維持できればと考えていらっしゃいます。また、手術は全くする気は無いということです。

私はAさんの数年後〜十数年後のために、歩行能力の維持と今の歩行動作の修正による、歩行の容易さと歩行による疲労軽減を提案しました。また、下肢以外への身体強化を行い起居動作などの容易さを図っていくことを目標の一つとして合わせます。

《岸川》
「Aさんの膝の状況では膝関節が今より伸びたり曲がったり出来るようになるような改善はリハビリでは望めないと思います。今の歩き方は痛みの強く出ていた時期(10年前)に痛みをかばう為に身についてきた歩き方です。
10年間繰り返してきた歩き方ですが、痛みの出にくいという利点はありますが、長い距離を楽に歩くために必要な筋肉を使用していない状態です。今の歩き方は非常に無駄な力を使用しているので、もう少し楽に歩けるように、もう少し長い距離を歩けるように、今までの歩き方を変えるために、1年ほどリハビリをゆっくり頑張ってみませんか?もちろんAさん自身の努力が一番大切な事として求められます。」

《Aさん》
「膝の変形が治らないと諦めていました。だからどんどん歩けないようになるのもしょうがないと思っていました。歳をとって行く中で今後も少しでも楽に歩けるといいですね。少しでも今のように歩ける時間が続くようにリハビリを頑張ってみようと思います。」

Aさんの同意とチャレンジする意識が見られました。理学療法士として、重度の関節破壊に対して関節の矯正は不可能であることは明らかですが、歩行の改善に向けて現在の関節可動域内の動きの容易さと、膝周囲筋の協調性の向上を目的に理学療法を開始します。

歩行は両膝ロックでの歩行であり、膝周囲筋の協調性不足が予想されます。膝周囲筋の筋萎縮はあり硬化しています。まずは、膝周囲筋に圧迫刺激を行い筋の弛緩を出していきます。

初回では圧迫刺激の強さには気をつけて実施します。痛み部位周辺の筋硬化の強いものや高齢者の筋線維は特に圧迫刺激により筋線維の破壊が起きやすいので、翌日に痛みの誘発が見られやすい状態です。このため、初回はかなり軽く、問題筋の全体の軽い弛緩をイメージして行います。

膝周囲筋への圧迫刺激に対して、Aさんも痛い部位と痛みの弱い部位、痛みの質も場所により違うことを感じられました。

《Aさん》
「関節が壊れていて骨が痛いと思っていましたが、筋肉が痛いのですね。先生に触られて初めて特に痛い所がハッキリ感じました。その辺りが歩いていると突っ張り痛みが出てきます。」

《岸川》
「そうですね、関節は破壊されていて膝の動きを強く制限しています。10年前の痛みの強い時期は炎症が強く関節内の痛みが歩けない要因だったと思いますよ。痛みの強い時期が過ぎてくると歩けるようになってくるのですが、痛みのために膝を動かせなかった時期と歩けなかった時期があります。この時期に痛みにより筋肉は縮もうとしますから、筋力は低下して硬くなり伸びにくくなります。これを可能な範囲改善していないと痛みが軽減してきても、Aさんの持っている体の力を上手く使えないままとなってしまいます。歩く時の痛みの軽減と歩行距離の増加には膝周囲筋の耐久性向上が一番重要になってくると思います。」

Aさんの膝関節周囲筋は初回のリハビリ後に痛みの誘発は見られませんでした。数回に分けて段々と刺激量を上げていきます。しかし、無闇に刺激を加えていくことは望ましくありません。ただ筋肉を揉んだり圧迫しても、触察では筋が弛緩してきているから良い方向へ進んでいると勘違いしてしまうことがあります。筋弛緩は進んでも炎症を助長させてしまうことがありますので、十分注意が必要です。

Aさんのリハ開始より2週間ほどで膝周囲筋の筋硬化改善がある程度安定してきました。このため、下肢の伸筋群を利用した運動を行い、伸張刺激を加えて行きます。軽い伸張刺激を入れた運動では初回の頃は翌日の筋肉痛が出やすい状態です。膝周囲筋の筋短縮による伸張痛からも、歩行内での右下肢への荷重では伸張刺激が疼痛誘発の原因として大きいと予想しました。Aさんもリハビリの翌日などは痛みが増して歩きづらいため不安に感じていましたが、徐々に安定傾向に入り軽い伸張刺激を促す運動でも筋肉痛の誘発は起きなくなってきました。

運動などを繰り返して行き、まずは体重を掛けていない状態での下肢への伸張刺激に耐久性が向上してきたことから、膝への荷重下での歩行訓練を開始していきます。

Aさんは一本杖で歩かれています。杖を使わないと数メートルは歩けますが膝ロックでの下肢の動きが増強します。

歩行では膝は伸びきることはなく、常に軽く曲がっている状態です。みなさんも足を前に出す時に膝をピーンと伸ばしたまま(膝ロック)踵を着かないですよね。軽く曲がっていると思いますよ。

膝が少し曲がった状態の時は、膝を曲げたり伸ばしたりする筋肉が同時に適度に力が入って協調して働くことが人間には求められます。膝には適度に力が入っていることが大切です。動作の中での力とは1か0の関係ではありません。

(1は最大の力を入れている状態で、0は力を抜いている状態というイメージで捉えてください)

例えば卵をもつ時に力いっぱい握ると割れますし、軽く握りすぎると持ち上がりません。卵の硬さと重さにあった適度な力配分が重要ですね。歩行でもいろんな関節には滑らかな動きを出来るためには、このような協調性が求められます。

Aさんの歩行の中では右足の足底が地面に突いてから離れるまでに適度な協調性が欲しいわけです。膝周囲筋の弛緩を図るのは、まずその協調性を出しやすいように準備段階として重要なために圧迫刺激などを初回より継続していました。

次に安定して膝の力が入り過ぎない形の歩行動作を継続できるようにしたいので、下肢への体重などによる負担を軽減させて、歩く動作を繰り返し練習していくことが重要になります。Aさんの様に膝の痛みはあるけど何とか一本杖を使用して歩けている方は膝周囲筋の最大筋力強化よりも持久力強化の方を優先した方がよい結果に結びつくことを多く経験しています。

筋力強化はよく行われますが、単純に重りやトレーニング器械などを使用した筋力強化を無闇に続けると、筋硬化を進めたり痛みを増強させたりしてしまうので注意が必要です。

リハビリ室にある平行棒が非常に役に立ちます。リハビリでは歩行が困難な患者さんやまだ一本杖歩行が難しい患者さんなどではよく平行棒内での訓練を行うのですが、自分で歩けて外来通院されている患者さんでも、歩行動作を作り直す時には平行棒内訓練がよい効果をもたらします。

Aさんにはリハビリ開始後の3週間目くらいから平行棒内の歩行訓練を実施しました。この中で歩くために足を使いやすいようにするための操作を実施しながら、平行棒内でのAさんの最終的な目標の歩行動作に近い動きでの歩行を繰り返してもらいます。平行棒内ではたくさん歩けば良いのではなく、Aさんの出せる能力で楽な歩行動作を継続してもらいます。

平行棒内1往復程度でその動作が崩れれば疲労はなくとも休憩していただき、楽に動けて膝関節の動きが滑らかな歩行動作を繰り返し行い、その動きに必要な筋肉を強化していきます。その結果徐々に安定した協調性が向上してきます。

代償動作で歩いている方の歩行では、この辺りの筋肉を強化したいと考えれば平行棒内での訓練が適切に筋を使用しやすい環境(膝への荷重が軽減)を作ります。代償動作での歩行(普段の歩き)をたくさん自宅などで実施していただいてもあまり役には立たないことは多いですね。歩けばよいというものではありません。

この様に基本的には平行棒内での歩行訓練を5分程度から開始して、2ヶ月で30分ほどまで伸ばしていきました。半年ほど経つと歩行動作を安定したまま何往復も可能になってきました。もちろん膝ロックは平行棒内では改善してきており、日常での一本杖歩行でも膝の動きに滑らかさが向上してきます。

右下肢の膝ロックが軽減してくると、左下肢の膝ロックを解除する努力が必要です。右よりも左の下肢が解除していくのは難しいのですよね。左下肢を中心に体重を支えていますから、頼っている下肢の膝ロックが解除されてくればかなり歩行動作が安定します。

平行棒内の長時間のよい歩行が可能になってくると、膝周囲筋の協調性及び持久力は強化されており、一本杖歩行への効果が自然と出てきます。

あくまでも一本杖での歩行に対して指示は行わないようにしました。こちらの指示を入れることでAさんの歩行動作中の意識が足に向きすぎると、無用な努力や緊張が増加し歩行動作を乱してしまうためです。

《Aさん》
「リハビリに初めて来た頃は歩くのが大変でした。今も膝は痛みますが、以前より楽に動けていますし、歩ける時間も長くなりました。長い距離も歩けるようになりましたね。自分の体だからコツコツやらないとダメなのですね。」

Aさんは私のリハビリ(退職に伴い)としては終了しましたが、現在も歩行能力の維持というよりも、ちょっと欲を出した(もっと歩けるように)リハビリを継続されているそうです。

※その他にも下肢との関係により体幹部のアプローチなども多数実施していますが、話が専門的になりすぎるので記載しておりません。

変形性膝関節症も患者さんにより痛みの症状は様々です。関節の破壊の大きくても元気に一本杖で歩いている人もいれば、変形は少ないけど痛みが強く歩行が困難になり苦しんでいらっしゃる方も多いのが現実です。

理学療法士が患者さんの痛みを完全に改善することは出来ません。理学療法技術により動くための痛み軽減を図りながら、患者さんの体作りをお手伝いする技術です。患者さんの努力こそが一番のリハビリの重要因子であることは間違いありません。

初めてお会いする患者さんから「痛いから歩けない」「痛いから家でも歩かない」という言葉はたくさん聞きます。患者さんの気持ちを優しく押してあげられるためには、自分が何をすればよいのかを今後も大切に考えて行きたいと思います。

【慢性痛対策】

慢性経過をたどった変形性膝関節症は多く、何らかの外傷として痛みが出てくる場合もあれば、ある日を境に徐々に痛みが増してきて受診される場合もあります。この両者は痛みを感じ始めた切っ掛けは違いますが。慢性経過による膝関節破壊に変わりは無く、対処法も特別な違いはありません。

基本的に若い時期(関節変形が進みだした頃から)から対処をしていなかったことが、膝関節の破壊を進めた原因でもあります。今までは「痛み=痛みが出た日から悪くなった」とい間違った認識が主流であったためにしょうがないことかも知れませんが残念ですね。

高齢者(60歳以上)に多い変形性膝関節症では関節破壊もかなり進んでいます。膝の変形は手術なしでは改善できないと言って間違いないです。膝関節の変形が激しいのですが関節の歪みを改善するという考えは不可能であり必要ありません。

膝関節周囲筋で特に大腿内側の筋の筋萎縮・筋短縮がみられます。まず、この大腿骨内側の筋硬化を改善していくことで関節可動域の変化がでてきます。反射による大腿内側の筋はスパズムが常に起きていますので、この筋への伸張刺激を加えていく必要があります。しかし、筋萎縮・筋短縮していることから筋肉の伸張刺激により損傷(微細な炎症が発生しやすい)しやすいために運動量には注意が必要です。

大腿内側で深部に問題があるため、マッサージなどによりこの部位の筋弛緩を図ることが大切です。筋の柔軟性の変化と合わせて圧迫に対する閾値変化が出てくれば運動量を増加していくことが重要になってきます。

「膝関節の裏・表側の痛みか?」「膝蓋骨の上下どちらの痛みか?」など、純粋に痛みを感じている部位の問題か?関連痛か?加重痛か?総合的に判断していくことでより効果的な対処ができるでしょう。この辺りは専門家でないと評価できないところです。

変形性膝関節症で変形が激しく慢性炎症も持続しているような状態で、歩行中などに長期間(数年)痛みも持続的に感じている人の安定的な痛み軽減は不可能です。しかし、上記対応を中心に1週間に2回ほど膝関節周囲筋へのアプローチを行うことで、1週間の間は歩行や立ち上がりなどが楽に行えて過ごせると思います。身体機能の維持が中心となります。私が病院や疼元庠舎で担当する方の場合は、70〜80歳代の多くの方が維持目的が中心のアプローチになります。60歳台の方は痛みを安定的に軽減できる可能性が高いので膝関節の強化を合わせて進めます。

一方の若い方(30〜50歳代)は膝関節周囲筋の筋萎縮・短縮の改善により痛み軽減は可能ですし、大腿内側の筋を上手く強化することで日常生活における安定的な痛み軽減も可能になります。膝関節のみでなく、股関節・腰部・体幹を合わせて柔軟性向上を図っていくことが大切です。継続的な自分が主体となる健康作りにより、安定的な姿勢や歩行動作の改善が可能になって来るでしょう。


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